Jetzt kostenlos anfordern: You must have JavaScript enabled to use this form. Patient oder medizinische Fachkraft? - Select -Patientmedizinische Fachkraft Anrede Titel Vorname Nachname E-Mail Adresse In welcher Klinik sind Sie tätig? Straße + Hausnummer PLZ Ort Land - Select -DeutschlandÖsterreich Sozialversicherungsnummer Telefonnummer (für Rückfragen) Geburtsdatum des Patienten In welchem Stoffwechselzentrum/Klinik wirst Du betreut? Wer ist Deine betreuende Ernährungsfachkraft/Diätologin oder Dein Arzt ? Indikation Eiweißstoffwechselerkrankungen Ketogene Ernährungstherapie Nierenerkrankungen Glykogenspeicherkrankheiten Für eine MCT-reiche und LCT-arme Ernährung Supplemente mit Docosahexaensäure (DHA) und Arachidonsäure (ARA) Für Phenylketonurie (PKU): PKU start™ PKU squeezie® PKU explore™ PKU express™ plus PKU cooler® PKU air® PKU sphere® (Geschmacksrichtungen: Erdbeere-Himbeere, Vanille, Schokolade) PKU sphere® (Geschmacksrichtungen: Banane, Zitrone) PKU sphere® liquid (Vanillegeschmack) PKU sphere® liquid (Schokoladengeschmack) PKU sphere NEXT Für Phenylketonurie (PKU): PKU explore™ 10 PKU express™ plus PKU cooler® PKU air® PKU sphere® (Geschmacksrichtungen: Erdbeere-Himbeere, Vanille, Schokolade) PKU sphere® (Geschmacksrichtungen: Banane, Zitrone) PKU sphere® liquid (Vanillegeschmack) PKU sphere® liquid (Schokoladengeschmack) PKU sphere NEXT Für Tyrosinämie (TYR): TYR explore™5 TYR express™ plus TYR cooler® TYR sphere™ Für Tyrosinämie (TYR): TYR express™ plus TYR cooler® TYR sphere™ Für Ahornsirupkrankheit (MSUD): MSUD explore™5 MSUD express™ plus MSUD cooler® Für Ahornsirupkrankheit (MSUD): MSUD express™ plus MSUD cooler® Für Homocystinurie (HCU): HCU explore™5 HCU express™ plus HCU cooler® Für Homocystinurie (HCU): HCU express™ plus HCU cooler® Für Methylmalonazidämie/Propionazidämie (MMA/PA): MMA/PA explore™5 MMA/PA express® MMA/PA cooler®15 Für Methylmalonazidämie/Propionazidämie (MMA/PA): MMA/PA express® MMA/PA cooler®15 Für Glutarazidurie Typ1 (GA1): GA explore™5 GA express® Für Glutarazidurie Typ1 (GA1): GA express® Für Isovalerianazidämie (IVA): IVA cooler®15 Für Harnstoffzyklusdefekte (UCD): EAA Supplement Für pharmakoresistente Epilepsien: K.Flo® K.Yo™ Vanille K.Yo™ Schokolade K.Quik™ K.Vita® Für eine MCT-reiche und LCT-arme Ernährung: K.Quik™ MCTprocal® Lipistart™ Für eine MCT-reiche und LCT-arme Ernährung: K.Quik™ MCTprocal® Für Glykogenspeicherkrankheiten (GSD): Glycosade® Glycosade® Lemon Für Niereninsuffizienz: Renastart™ Renastep™ Für Niereninsuffizienz: Renastep™ Supplemente mit Docosahexaensäure (DHA) und Arachidonsäure (ARA): KeyOmega DocOmega Anzahl der Produkte (bei mehr als 1 Exemplar pro Produkt) Wie viel Gramm Eiweißäquivalent benötigst Du pro Tag? Wie bist Du auf uns aufmerksam geworden? - None -Ernährungsberatung/ArztFacebookWebsiteEmpfehlung von BekanntenPKU HotlineVeranstaltungSonstiges Möchtest Du uns noch etwas sagen? Hier hast Du die Möglichkeit dazu: Eiweißäquivalent der Aminosäuremischung Benötigtes Eiweißäquivalent der Aminosäuremischung(en): Bei Interesse an Produkten zur Erprobung für Kinder unter einem Jahr sprecht bitte Euer Stoffwechselzentrum an. Ich bitte um Zusendung von Produktmustern. Dazu willige ich ein, dass ein Mitarbeiter der Vitaflo Deutschland GmbH mit meinem betreuenden Arzt/meiner betreuenden Ernährungsfachkraft/Diätologin Rücksprache hält und dass meine personenbezogenen Daten für den Versand der Muster genutzt werden dürfen. Hiermit willige ich der einmaligen Datenverarbeitung und Weitergabe meiner obenstehenden Angaben durch Vitaflo Deutschland GmbH an die Merlin Apotheke zum Zweck des Versands der angeforderten Produkte ein. Mein Einverständnis kann mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerrufen werden, indem Sie z.B. eine E-Mail an info@vitaflo.de senden. Sollte keine erneute Produktanforderung erfolgen, ist die Einwilligung für 18 Monate gültig. Weitere Informationen zum Widerruf der Einwilligungserklärung finden Sie unter https://shop.vitaflo.de/datenschutzbestimmungen. Ich bitte um Zusendung von Produktmustern. Jetzt anfordern
