Ernährungsmanagement bei Herzinsuffizienz: Der Stellenwert hochkalorischer Trinknahrung

Traditionell konzentrierte sich das Ernährungsmanagement bei einer Herzinsuffizienz auf Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion. Das erfordert eine sorgfältige Überwachung der Natriumaufnahme, was für manche Menschen eine Umstellung ihrer gewohnten Ernährungsgewohnheiten bedeutet. Die Auswahl von natriumarmen Lebensmitteln und das Vermeiden von salzreichen Lebensmitteln kann für viele eine Herausforderung sein. Auch das Flüssigkeitsmanagement bei Herzinsuffizienz kann schwierig sein, insbesondere für Menschen, die an eine hohe Flüssigkeitszufuhr oder den Verzehr von flüssigkeitsreichen Lebensmitteln gewöhnt sind. Zusätzlich gilt es einen durch die Erkrankung erhöhten Energiebedarf zu decken, gerade wenn gleichzeitig eine Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion besteht. Um den Bedürfnissen des Körpers gerecht zu werden ist es wichtig, eine ausgewogene Ernährung sicherzustellen, die ausreichend Kalorien, Proteine, Vitamine und Mineralstoffe liefert.⁴

Die Lebensweise im Allgemeinen und die Ernährung im Speziellen können das individuelle kardiovaskuläre Risiko direkt beeinflussen. Wobei für einzelne Nahrungsmittel Begrenzungen zu beachten sind. So haben Salzkonsum und Trinkmenge einen entscheidenden Einfluss auf die Beschwerden und den Verlauf der Erkrankung. Auch das Körpergewicht kann eine Herzinsuffizienz beeinflussen.

Die einstige Empfehlung zur Begrenzung der Flüssigkeits- und Salzaufnahme bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz beruhte auf der Annahme, dass auf diese Weise Atemnot und Ödeme reduziert und der Blutdruck gesenkt werden könnten. Diesen positiven Effekten stehen jedoch ein erhöhtes Risiko u. a. für Hyponatriämien (mit der Folge von Verwirrtheit und Delir, Stürzen und Hospitalisierungen), verschlechterte Nierenfunktion und erhöhte Herzfrequenz gegenüber.⁵

Die meisten Menschen nehmen täglich mehr als die empfohlenen 5 bis 6 Gramm Salz zu sich.^6,7 Das liegt vor allem an Lebensmitteln wie Brot, Wurst, Käse und Fertigprodukten, in denen sich viel Salz versteckt.^8,9 Menschen mit einer Herzschwäche müssen aber nicht komplett auf Salz verzichten. Eine internationale Studie, die in sechs Ländern durchgeführt wurde, zeigte sogar, dass Patient:innen mit Herzinsuffizienz nicht davon profitierten, wenn die tägliche Natriumzufuhr auf etwa 1,5 Gramm (das entspricht etwa 3,8 Gramm Kochsalz) beschränkt wurde.¹⁰

Ein Update der aktuellen europäischen Leitlinie zur Therapie von Menschen mit Herzinsuffizienz im August 2021 empfiehlt, bei Herzschwäche nicht mehr als 5 Gramm Salz (das entspricht etwa einem Teelöffel) pro Tag mit der Nahrung zu sich zu nehmen.¹¹ Am besten gelingt dies, wenn so wenig wie möglich stark gesalzene Lebensmittel oder Fertigprodukte verzehrt werden.⁹

Bei einer leichten bis mittelschweren Form der Herzinsuffizienz wird im Update der aktuellen europäischen Leitlinie zur Therapie von Menschen mit Herzinsuffizienz von 2021 keine Restriktion der Flüssigkeitszufuhr empfohlen.¹¹ Anders sieht das Flüssigkeitsmanagement bei Herzinsuffizienz bei Betroffenen mit einer schweren Form aus: Hier kann eine Flüssigkeitsrestriktion auf 1,5 bis 2 Liter täglich in Betracht gezogen werden, um Wassereinlagerungen und damit verbundene Symptome wie Bluthochdruck oder Atemnot zu lindern.^9,11

In besonderen Situationen, wie etwa bei Hitze oder Erbrechen, kann die Trinkmenge leicht erhöht werden, um eine Dehydrierung zu vermeiden.¹¹ Idealerweise sollten Betroffene die Flüssigkeitszufuhr mit ihrem Arzt bzw. ihrer Ärzt:in besprechen. Übrigens: Auch Suppen und stark wasserhaltige Obst- und Gemüsesorten haben einen Einfluss auf die tägliche Flüssigkeitsaufnahme.¹⁰

Ein oft übersehener Faktor ist, dass Patient:innen mit Herzinsuffizienz ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung haben. Die Prävalenz von Patient:innen mit Herzinsuffizienz liegt bei etwa 25 % und steigt auf über 50 % bei hospitalisierten Patient:innen.¹² Neben der durch chronische Inflammation getriggerten katabolen Stoffwechsellage gilt v. a. bei der Herzinsuffizienz auch die vom Inflammationsstatus unabhängige allgemeine Gefahr der Mangelernährung.¹³ Denn eine natriumreduzierte Ernährung kann unbeabsichtigt zu einer geringeren Aufnahme von Gesamtkalorien und/oder Makro- und Mikronährstoffen führen und damit den Ernährungszustand verschlechtern. Auch eine verstärkte Flüssigkeitseinlagerung, Aszites, die medikamentöse Therapie und häufig ein verminderter Antrieb mit depressiver Stimmungslage führen zu vermindertem Appetit.

Bei 10 -15 % der Betroffenen kommt es zu einer kardialen Kachexie.^13,14,15 Die kardiale Kachexie ist durch eine katabole Stoffwechsellage und den generalisierten Verlust von Muskelmasse sowie von Fett- und Knochengewebe gekennzeichnet.⁴ Sie wird definiert als ungewollter Gewichtsverlust von > 5% des nichtödematösen, ursprünglichen Körpergewichtes innerhalb von 12 Monaten.¹⁶

Verantwortlich dafür ist unter anderem ein generalisierter Inflammationsprozess. Appetitverlust (Anorexie) ist vermutlich nur bei 10 – 20 % der Betroffenen für die Kachexie verantwortlich.⁴ Die kardiale Kachexie ist ein unabhängiger negativer Prädiktor für Lebensqualität, Morbidität und Mortalität.¹⁷

Auch Adipositas wird mit der Entstehung der Herzinsuffizienz in Zusammenhang gebracht und gilt allgemein als kardiovaskulärer Risikofaktor. Interessant ist: Während ein hoher BMI das Risiko für die Entstehung einer Herzinsuffizienz erhöht, ist er allerdings bei manifester Herzinsuffizienz mit einer besseren Prognose verbunden. Systematische Reviews und Metaanalysen kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass Patient:innen mit Übergewicht oder leichter Adipositas (BMI < 35 kg/m²) im Vergleich zu Patient:innen mit normalem BMI (18,5-24,9 kg/m²) länger überleben und seltener stationär behandelt werden müssen.⁹ Die Mechanismen, die dem sogenannten Übergewichts-Paradoxon („Obesity-Paradox“) zugrunde liegen, sind bislang nicht vollständig geklärt.

Ein nahe liegendes Therapieziel ist somit die Verbesserung des Ernährungszustandes. Damit soll die allgemeine Funktionsfähigkeit des Körpers einschließlich der Knochen, Muskeln und Hormone, verbessert werden. Ernährungsmedizinische Maßnahmen wie z. B. regelmäßige kleine Mahlzeiten, Modifizierung der normalen Ernährung mit Kohlenhydrat- und Eiweißzusätzen, die Zugabe von hochwertigen pflanzlichen Fetten, Verwendung von Trinknahrung (z.B. resource® Trinknahrung) und eine ausreichende Eiweißversorgung sind unerlässliche Bestandteile in der Therapie.⁴

Normalerweise stellt eine gesunde & ausgewogene Ernährung eine ausreichende Versorgung mit Mikronährstoffen sicher. In Querschnittsstudien weisen jedoch bis zu 50% der Patient:innen mit Herzinsuffizienz einen Mikronährstoffmangel auf. Hinzu kommt, dass einige von ihnen eine verminderte intestinale Resorption, eine erhöhte Ausscheidung mit dem Urin als Folge einer Diuretikatherapie oder Störungen der renalen glomerulären oder tubulären Funktion aufgrund von oxidativem oder proinflammatorischem Stress aufweisen. All diese Faktoren erhöhen den Nährstoffbedarf bei Herzinsuffizienz und fördern einen Mikronährstoffmangel.¹⁸

Dabei sind Mikronährstoffe wie Zink, Selen, Kupfer und Eisen für die Umwandlung von Makronährstoffen in Adenosintriphosphat unverzichtbar. Wenn sie im Myokard nicht ausreichend zur Verfügung stehen, entspricht der Herzmuskel einem Motor ohne Treibstoff.

Es gibt zunehmend Daten, dass bestimmte Ernährungsformen eine starken Einfluss auf die Prävention und Behandlung der Herzinsuffizienz spielen können. Die am besten untersuchten sind die DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension) und die Mittelmeerdiät (MedDiet). Sie haben viele gemeinsame Merkmale - beide legen den Schwerpunkt auf Obst, Gemüse, Vollkornprodukte sowie Hülsenfrüchte und begrenzen gesättigte Fettsäuren (SFA). Während die DASH-Diät eine hohe Kaliumzufuhr fördert und gleichzeitig Natrium, gesättigte Fettsäuren und Gesamtfett einschränkt, legt die MedDiet den Schwerpunkt auf eine höhere Aufnahme von ungesättigten Fettsäuren.^3,19

Da die Herzinsuffizienz eine chronische Erkrankung ist, die häufig zu Mangelernährung und kardialer Kachexie führt und so die Lebensqualität und Prognose der Patient:innen erheblich beeinträchtigt, stellen kann auch Trinknahrungen (sog. oral nutritional supplements, ONS) mit hohem Kalorien- und Eiweißgehalt eine wertvolle Komponente in der Ernährung darstellen um dem speziellen Nährstoffbedarf bei Herzinsuffizienz gerecht zu werden.

Trinknahrungen mit hohem Kalorien- und Eiweißgehalt werden zunehmend zur Unterstützung einer Ernährungstherapie bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz eingesetzt. Sie bieten in jeder Portion eine konzentrierte Quelle von Energie und wichtigen Nährstoffen und stellen sicher, dass die Patient:innen ausreichend versorgt werden, ohne ihre Flüssigkeitsgrenzen zu überschreiten.

Trinknahrungen zielen darauf ab, die Ernährungsdefizite zu schließen, die häufig bei diesen Patient:innen auftreten und können positive Auswirkungen auf verschiedene klinische Parameter haben. Sie können eine Gewichtszunahme unterstützen und die Körperzusammensetzung verbessern. Außerdem können sie die Herzfunktion positiv beeinflussen sowie die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität verbessern. Darüber hinaus können sie die Mortalitätsrate und die Häufigkeit von Krankenhauswiederaufnahmen reduzieren. Diese Erkenntnisse unterstreichen die Bedeutung einer gezielten Ernährungsunterstützung als Teil der Therapie bei Herzinsuffizienz.^20-24

Wichtige Erkenntnisse aus der Forschung zusammengefasst:

Verbesserung der Körperzusammensetzung und Gewichtszunahme

Hochkalorische, proteinreiche ONS führten zu einer signifikanten Zunahme des Körpergewichtes bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz und Kachexie.^20,21

Verbesserung der Lebensqualität

Patient:innen, die hochkalorische ONS erhielten, zeigten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität.^20,21

Verbesserung der Herzfunktion

Die Supplementierung mit hochkalorischen, proteinreichen ONS war mit einer Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und einer Reduktion der NT-pro-BNP (Natriuretisches Hormon) -Serumwerte verbunden, was auf eine verbesserte Herzfunktion hinweist.²¹

Verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit

Die Einnahme von ONS führte zu einer verbesserten körperlichen Leistungsfähigkeit, einschließlich einer besseren Handgriffstärke und einer erhöhten Sauerstoffaufnahme während des Trainings.^22,23

Reduktion der Krankenhauswiederaufnahmen und Mortalität

Hochkalorische ONS konnten die Mortalitätsrate und die Häufigkeit von Krankenhauswiederaufnahmen bei älteren, mangelernährten Patient:innen mit Herzinsuffizienz signifikant senken.^24,25

Verbesserung des Ernährungsstatus

Die Supplementierung mit ONS führte zu einer Verbesserung des allgemeinen Ernährungsstatus und einer Zunahme der fettfreien Körpermasse.^21,24

In Zusammenarbeit mit Ernährungsfachkräften ist es wichtig, den individuellen Bedarf an Kalorien und Nährstoffen zu ermitteln. Dafür sprechen auch die Ergebnisse einer Schweizer Studie. Diese empfiehlt ein Screening auf Mangelernährung bei Krankenhauseintritt der Patient:innen, gefolgt von einer individualisierten Strategie zur Unterstützung der Ernährung.²⁶ Denn der Ernährung von hospitalisierten Herzinsuffizienzpatient:innen wird bisher wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Offenbar zu Unrecht. Schweizer Forscher entdeckten jetzt, dass individualisierte Ernährungsinterventionen im Vergleich zur normalen Krankenhausnahrung bei Patient:innen mit chronischer Herzinsuffizienz das Risiko für Mortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse senken können. Daten legen nahe, dass Unterernährung ein wichtiger Risikofaktor für die kurz- und langfristige Mortalität und andere klinische Ergebnisse ist.²⁶

Wesentlich ist die Wahl einer geeigneten Trinknahrung mit viel Energie und Eiweiß, die speziell für medizinische Zwecke entwickelt wurde und den erhöhten Energiebedarf decken kann, ohne der Natrium- und Flüssigkeitsrestriktionen entgegenzustehen. Hierzu zählt beispielsweise resource® 2.0+fibre.

Es ist wichtig, die Flüssigkeitszufuhr genau zu überwachen und sicherzustellen, dass die Patient:innen nicht mehr Flüssigkeit zu sich nehmen, als mit dem/der Ärzt:in vereinbart. Dies kann durch die Verwendung eines Flüssigkeitstagebuchs oder einer Flüssigkeitsaufnahme-Tabelle erfolgen. Da es in der Behandlung der Herzinsuffizienz Medikamente gibt, welche die Flüssigkeitsausscheidung erhöhen können, kann in diesen Fällen eine Anpassung der Flüssigkeitsrestriktion erforderlich sein, um eine ausreichende Hydrierung sicherzustellen.

Regelmäßiges Wiegen kann helfen, eine Flüssigkeitsretention frühzeitig zu erkennen. Außerdem sollten Patient:innen angeleitet werden, auf Anzeichen von Dehydratation zu achten, wie z.B. verminderter Urinausstoß, trockener Mund, Durstgefühl und Schwindel. Die rechtzeitige Meldung solcher Symptome an das medizinische Team ist wichtig.⁹