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- Welche Voraussetzungen sind für die Verordnungsfähigkeit zu erfüllen?
- Welche Anforderungen muss die enterale Ernährung erfüllen, um verordnungsfähig zu sein?
- Was ist bei der Verordnung zu beachten?
- Welche Mengen können wie lange verordnet werden?
- Wirkt sich die Verordnung auf das Arzneimittelbudget aus?
- Kann eine Praxisbesonderheit beantragt werden?
1. Welche Voraussetzungen sind für die Verordnungsfähigkeit zu erfüllen?
Im Sozialgesetzbuch V in § 31 Abs. 5 ist geregelt, dass gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit Lebensmitteln für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen haben. Voraussetzungen für die Verordnung sind in der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) Kapitel I (18.12.2008/22.01.2009) geregelt. Gemäß § 21 (1) dieser Richtlinie ist eine der Voraussetzungen für die Verordnungsfähigkeit von Elementardiäten (§ 19 [3]), dass „medizinisch notwendige Fälle“ vorliegen.
Medizinisch notwendige Fälle gemäß § 21 (1) liegen vor:
- bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung.
- wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische und ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen;* die zu prüfenden Maßnahmen sind in § 21 (2) aufgeführt.
- Sind die Voraussetzungen nach § 21 (1) und (2) erfüllt, sind Elementardiäten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig.
- Die Verordnungsfähigkeit von Spezialnahrungen, u. a. von hoch hydrolysierten Eiweiß- oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilchallergie und/oder anderen Nahrungsmittelallergien/-unverträglichkeiten, ist in § 23 der AM-RL geregelt.
Bei der Verordnung zu Lasten der privaten Krankenversicherung sind die Regelungen der jeweiligen Krankenkasse zu berücksichtigen.
2. Welche Anforderungen muss die enterale Ernährung erfüllen, um verordnungsfähig zu sein?
Die Anforderungen an verordnungsfähige Elementardiäten/Spezialnahrungen sind in den gültigen AM-RL in § 19 (3) und § 23 festgelegt.
Verordnungsfähig sind somit:
- Elementardiäten auf der Basis von Proteinen, Aminosäuren, Kohlenhydraten, Fetten, Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen, die als einzige Nahrungsquelle geeignet sind (sogenannte Trinknahrungen). Elementardiäten sind Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten).
- Spezialnahrungen mit hochhydrolysierten Eiweißen, wie Althéra® und Alfaré®, oder Aminosäuremischungen, wie Alfamino®, Alfamino® Junior und Alfamino® Junior (Vanille-Geschmack), für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilchallergie und/oder anderen Nahrungsmittelallergien/-unverträglichkeiten.
4. Welche Mengen können wie lange verordnet werden?
Die Anforderungen an verordnungsfähige Elementardiäten und Spezialnahrungen sind in der gültigen AM-RL in § 19 (3) und § 23 festgelegt.
Verordnungsfähig sind somit:
- Je nach den individuellen Bedürfnissen des kleinen Patienten empfiehlt es sich, das Rezept für die Dauer eines Monats auszustellen. Abweichungen hinsichtlich der Dauer können je nach Krankenkasse unterschiedlich sein.
- Laut Konsensuspapier 20091 wird bei Säuglingen und Kleinkindern mit Kuhmilchallergie die Gabe einer eHF**- oder AAF**- Spezialnahrung bis zum vollendeten 12. Lebensmonat empfohlen.
5. Wirkt sich die Verordnung auf das Arzneimittelbudget aus?
Trink- und Sondennahrungen belasten das Arzneimittelbudget/die Arzneimittelrichtgröße (Ausnahme: Bayern seit Januar 2008).
6. Kann eine Praxisbesonderheit beantragt werden?
Sollte in Ihrer Praxis die Patientenzahl mit Kuhmilchallergie deutlich über der vergleichbaren Fachgruppe liegen, können Sie ggf. eine Praxisbesonderheit bei der gemeinsamen Prüfungsstelle beantragen. Bei Genehmigung durch die Prüfungsstelle werden dann die über den Durchschnitt hinausgehenden Kosten von der Prüfstelle automatisch herausgerechnet und nicht in der Richtgrößenprüfung berücksichtigt.
Voraussetzungen:
- Eine besondere Patientenstruktur, die sich deutlich von der vergleichbaren Fachgruppe unterscheidet, muss nachgewiesen werden.
- Die Versorgungs-/Verordnungskosten weichen deutlich von denen der vergleichbaren Fachgruppe ab (je nach KV-Gebiet, z. B. > 30 %).
Hinweis:
Nehmen Sie Kontakt mit Ihrer zuständigen KV auf, um die spezifischen Anforderungen abzuklären.
Unser Sortiment an individuellen Spezialnahrungen
Nestlé Health Science hat eine Reihe von Spezialnahrungen, die auf die spezifischen Bedürfnisse von Säuglingen und Kleinkindern mit KMA zugeschnitten sind. Unsere Säuglingsnahrung enthält den vollständigen Nährstoffgehalt, um das normale Wachstum und die normale Entwicklung von Säuglingen zu fördern.
Spezialnahrungen für Säuglinge sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten) und nur unter ärztlicher Aufsicht zu verwenden.
Quellen:
* eHF: stark aufgespaltenes Eiweiß; AAF: Aminosäuremischung.
- Koletzko S et al. Monatsschr. Kinderheilkunde 2009;157:687-691.
Wichtiger Hinweis: Mütter sollen ermutigt werden, ihr Baby zu stillen, auch wenn eine Kuhmilchallergie vorliegt. Dies erfordert eine qualifizierte Ernährungsberatung, um jegliche Quelle von Kuhmilcheiweiß in der Ernährung der Mutter auszuschließen. Bei einer Entscheidung für eine Spezialnahrung ist die auf dem Etikett befindliche Gebrauchsanweisung zu beachten. Althéra®, Alfaré®, Alfamino® und Alfamino® Junior (Vanille-Geschmack) sind Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten). Althéra® und Alfaré® sind geeignet zum Diätmanagement bei Kuhmilchallergie. Alfamino® und Alfamino® Junior (Vanille-Geschmack) sind geeignet zum Diätmanagement bei schwerer Kuhmilchallergie und/oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Unter ärztlicher Aufsicht verwenden. Althéra®, Alfaré® und Alfamino® sind als einzige Nahrungsquelle geeignet für Säuglinge von Geburt an. Alfamino® Junior (Vanille-Geschmack) ist als einzige Nahrungsquelle geeignet für Kleinkinder ab 1 Jahr.
Kontraindikationen: Althéra®, Alfaré®, Alfamino® und Alfamino® Junior (Vanille-Geschmack) sind nicht geeignet bei Galactosämie und Glucose-Galactose-Malabsorption.